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更新日:2017年9月5日

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書

住民税非課税世帯(低所得2、低所得1)の被保険者を対象とし、病院などで支払う医療費をあらかじめ自己負担限度額や標準負担額(食費など)までにする認定証を申請するために必要です。

用意する物

  • 保険証
  • 窓口に申請に来る人の印かん(朱肉を使うもの)
  • 窓口に申請に来る人の本人確認ができるもの(運転免許証など)
  • 被保険者のマイナンバーがわかるもの(通知カードなど)
  • 委任状(別世帯の人が申請する場合)

平成28年1月の申請からマイナンバーが必要です。

受付窓口

保険年金課または各市民センター市民福祉課

ダウンロード

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF:67KB)

後期高齢者医療に係る委任状(PDF:81KB)

関連リンク

医療費の支払いが高額になったとき

入院時の食費・居住費について

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問い合わせ

保険年金課高齢者医療係

佐賀県唐津市西城内1番1号

電話番号:0955-72-9123