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更新日：2021年5月10日
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書
住民税非課税世帯（低所得2、低所得1）住民税課税所得者（現役並み2、現役並み1）の被保険者を対象とし、病院などで支払う医療費をあらかじめ自己負担限度額や標準負担額（食費など）までにする認定証を申請するために必要です。
用意する物
- 保険証
- 窓口に申請に来る人の本人確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証など）
- 被保険者のマイナンバーがわかるもの
- 委任状（別世帯の人が申請する場合）
受付窓口
保険年金課または各市民センター総務・福祉課
ダウンロード
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書（低所得者用）（PDF：128KB）
後期高齢者医療限度額適用認定申請書（現役並み所得者用）（PDF：93KB）
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