ここから本文です。

更新日:2018年11月9日

居宅サービス計画作成依頼届出書

居宅(介護予防)サービス計画の作成を居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所、小規模多機能型居宅介護支援事業所、看護小規模多機能型居宅介護支援事業所に新規に依頼するときまたは変更するときには、居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書を提出してください。

ダウンロード

居宅介護支援、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護

介護予防支援

提出について

必要書類

  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書もしくは介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
  • 介護保険被保険者証
  • 被保険者本人のマイナンバーの記載がある書類を1点(マイナンバーカード、通知カードまたはマイナンバーが記載された住民票)
  • 代理人の身分証明書(写真付きのものは1点、それ以外のものは2点)

※郵送による提出の場合は届出書と介護保険者証に加えて、被保険者本人のマイナンバーの記載がある書類のコピーおよび代理人の身分証明書のコピーを同封していただく必要があります。

〆切について

届け出については原則開始日の遡りを認めていないため、居宅開始日当日までに届けを提出していただく必要があります。ただし閉庁日の土日祝日に急な居宅サービス利用の希望があり提出することが出来なかった、といったやむを得ない事情がある場合は開始日の遡りを認めることもありますので、そのような場合は提出の際にご相談いただくようお願いします。

認定申請中・また転入継続中にサービス利用がある場合の届け出について

要介護認定申請中、または転入継続申請中にサービス利用がある場合、居宅届を提出していただく必要があります。通常の届け出では提出していただいた際に居宅事業所名・開始日を記載していますが、申請中の場合は認定決定後に発行される介護保険者証に開始日まで遡って印字する形での受け付けとなります。

ただし暫定利用に伴う届け出の提出についても開始日までに提出していただく必要がありますので、ご注意ください。

提出先

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

高齢者支援課介護給付係または各市民センター市民福祉課

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

地域包括支援課

 

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

問い合わせ

高齢者支援課介護給付係

佐賀県唐津市西城内1番1号

電話番号:0955-70-0102