ここから本文です。

更新日:2017年5月9日

居宅サービス計画作成依頼届出書

居宅(介護予防)サービス計画の作成を居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所、小規模多機能型居宅介護支援事業所、看護小規模多機能型居宅介護支援事業所に新規に依頼するときまたは変更するときには、居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書を提出してください。

ダウンロード

居宅介護支援、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護

介護予防支援

提出について

必要書類

代理人による申請の場合

  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書もしくは介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
  • 介護保険被保険者証
  • 被保険者本人のマイナンバーの記載がある証明を1点(個人番号カード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票、またはその写し)
  • 代理人の身分証明書(写真付のものは1点、それ以外ものは2点)

本人による申請の場合

  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書もしくは介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
  • 介護保険被保険者証
  • 被保険者本人のマイナンバーの記載がある証明を1点(個人番号カード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票、またはその写し)
  • 身分証明書(写真付のものは1点、それ以外ものは2点)

提出先

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

高齢者支援課介護給付係または各市民センター市民福祉課

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

地域包括支援課

 

問い合わせ

高齢者支援課介護給付係

佐賀県唐津市西城内1番1号

電話番号:0955-70-0102