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更新日:2016年4月1日

介護保険の認定および申請書ダウンロード(事業所向け)

マイナンバー制度が平成28年1月から始まりました

マイナンバー制度開始に伴い、介護保険分野においても申請書類等にマイナンバーを記載するよう法改正が行われましたので、申請書にマイナンバー記載欄を設けました。

介護保険法第27条第1項に基づき要介護認定申請を代行される場合は、下記のとおり提出をお願い致します。

申請書や確認票以外に添付するもの

  • 介護保険被保険者証の原本
  • 認定を受ける人のマイナンバーの記載がある証明:1点(個人番号カード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票)(写し可)
  • 認定を受ける人が40歳~64歳の場合は、医療保険被保険者証(写し可)

郵送で申請される場合、介護保険被保険者証は原本を、その他のものは写しを添付してください。

ダウンロード(A4用紙に片面印刷してください。)

新規申請、更新申請、要支援の認定を受けている人で介護の必要度に変化が生じた人

マイナンバーをパソコンデータ上に保存しないために、印刷後にマイナンバーを手書きしてください。

記入例

区分変更申請

現在、要介護1~5の認定を受けている人で要介護認定の変更が必要な人。

申請される前に、一度電話連絡をお願いします。

マイナンバーをパソコンデータ上に保存しないために、印刷後にマイナンバーを手書きしてください。

記入例

申請取下げ書

申請をして認定結果が出るまでの間に、状態の急変や介護保険サービスを必要としなくなった場合。

意見書について

かかりつけ医(主治医)の意見書は、申請受理日の翌開庁日に、市役所から各医療機関へ郵送します。意見書を記入してもらえるかを医療機関に必ず事前確認してください。

受付窓口

高齢者支援課介護認定係
電話番号:0955-58-8095
ファクス:0955-73-8451

ほか各市民センター市民福祉課

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問い合わせ

高齢者支援課介護認定係

佐賀県唐津市西城内1番1号

電話番号:0955-58-8095