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更新日：2023年3月15日
介護保険の認定申請書（事業所向け）
申請書や確認票以外に添付するもの
- 介護保険被保険者証の原本
- 健康保険被保険者証（写し可）
- 認定を受ける人のマイナンバーの記載がある証明：1点（マイナンバーカード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票）（写し可）
郵送で申請する場合、介護保険被保険者証は原本を、そのほかのものは写しを添付してください。
様式のダウンロード
新規申請、更新申請、要支援の認定を受けている人で身体状況などが悪化した人
様式
- 要介護・要支援認定（新規）申請書（ワード：23KB）
- 要介護・要支援認定（新規）申請書（PDF：156KB）
- 要介護・要支援認定（更新）申請書（ワード：22KB）
- 要介護・要支援認定（更新）申請書（PDF：149KB）
- 受付シート（エクセル：22KB）
- 受付シート（PDF：123KB）
- 被保険者証等再交付申請書（被保険者証を紛失している場合のみ）（ワード：19KB）
- 被保険者証等再交付申請書（被保険者証を紛失している場合のみ）（PDF：107KB）
記入例
- 要介護・要支援認定（新規）申請書（提出代行者）（PDF：393KB）
- 要介護・要支援認定（新規）申請書（提出代行者以外）（PDF：386KB）
- 要介護・要支援認定（更新）申請書（PDF：138KB）
- 受付シート留意事項（PDF：198KB）
- 受付シート（PDF：159KB）
- 被保険者証等再交付申請書（被保険者証を紛失している場合のみ）（PDF：98KB）
要介護1～5の認定を受けている人で要介護認定の変更が必要な人（区分変更申請）
様式
- 要介護・要支援認定（区分変更）申請書（ワード：22KB）
- 要介護・要支援認定（区分変更）申請書（PDF：149KB）
- 受付シート（エクセル：22KB）
- 受付シート（PDF：123KB）
- 被保険者証等再交付申請書（被保険者証を紛失している場合のみ）（ワード：19KB）
- 被保険者証等再交付申請書（被保険者証を紛失している場合のみ）（PDF：107KB）
記入例
- 要介護・要支援認定（区分変更）申請書（PDF：137KB）
- 受付シート留意事項（PDF：198KB）
- 受付シート（PDF：159KB）
- 被保険者証等再交付申請書（被保険者証を紛失している場合のみ）（PDF：98KB）
申請をして認定結果が出るまでの間に、状態の急変や介護保険サービスを必要としなくなった人（申請の取下げ）
意見書について
意見書は、申請受理日の翌開庁日に市役所から各医療機関に郵送します。意見書を記入してもらえるかを医療機関に事前確認し、申請書を提出してください。
受付窓口
高齢者支援課介護認定係または各市民センター総務・福祉課
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