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更新日:2017年11月30日

介護保険の認定および申請書ダウンロード(事業所向け)

申請書や確認票以外に添付するもの

  • 介護保険被保険者証の原本
  • 認定を受ける人のマイナンバーの記載がある証明:1点(マイナンバーカード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票)(写し可)
  • 認定を受ける人が40歳~64歳の場合は、医療保険被保険者証(写し可)

郵送で申請する場合、介護保険被保険者証は原本を、その他のものは写しを添付してください。

ダウンロード(A4用紙に片面印刷してください。)

新規申請、更新申請、要支援の認定を受けている人で身体状況などが悪化した人

マイナンバー保護の観点からパソコンデータ上に保存しないで印刷後、手書きしてください。

記入例

受付シート記入の留意点

区分変更申請

現在、要介護1~5の認定を受けている人で要介護認定の変更が必要な人。

申請に関し、判断に迷われる場合は、電話連絡をお願いします。

マイナンバーをパソコンデータ上に保存しないために、印刷後にマイナンバーを手書きしてください。

記入例

 

申請取下げ書

申請をして認定結果が出るまでの間に、状態の急変や介護保険サービスを必要としなくなった人

意見書について

意見書は、申請受理日の翌開庁日に市役所から各医療機関へ郵送します。意見書を記入してもらえるかを医療機関に事前確認し、申請書を提出してください。

高齢者支援課介護認定係
電話番号:0955-58-8095
ファクス:0955-73-8451

ほか各市民センター市民福祉課

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問い合わせ

高齢者支援課介護認定係

佐賀県唐津市西城内1番1号

電話番号:0955-58-8095