第１号様式（第４条関係）

公共下水道等排水設備指定工事店申請書

年　　月　　日
　
唐津市下水道事業　　　　
唐津市長　　　　　　　　　様

住所唐津市　　　　　　　　
申請者商号又は名称　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　
　唐津市公共下水道等排水設備指定工事店として指定を受けたいので関係書類を添付して申請します。
商号又は名称		
主たる営業所の所在地		
氏名		電話		
建設業許可番号		
資本金		
責任技術者	住所		
	氏名		電話		
	唐津市登録番号		

添付書類
　1　代表者及び工事店を代表する職員の住民票抄本、履歴書、身元証明書及び印鑑証明書
　2　給排水設備工事履歴書及び所有機械器具調書
　3　従業員名簿及び責任技術者の履歴書
　4　法人にあっては法人登記簿抄本又は履歴事項全部証明書
　5　保証人の身分証明書、印鑑証明書及び連帯保証書
　6　その他管理者が必要と認める書類