第７号様式（第１１条関係）

公共下水道等排水設備指定工事店変更届

年　　月　　日

唐津市下水道事業
唐津市長　　　　　　　　　様

        住所　　　　　　　　　　　　
             申請者　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                     生年月日　　　
　　　　　　　　　
　唐津市公共下水道等排水設備指定工事店の申請内容に変更が生じたので、関係書類を添付して申請します。
登録番号	第　　　　　　　　号	
ふりがな
商号又は名称		
届出の理由	変　　更　　の　　内　　容	
□　組織の変更
□　代表者の異動
□　商号又は名称の　　変更
□　営業所の移転
□　専属責任技術者の異動
□　住居表示又は電話番号の変更
□　その他	新		
	旧		
添付書類及び写真
　唐津市公共下水道等排水設備指定工事店規程第4条に規定する添付書類
のうち、該当する書類	
(注)　「届出の理由」欄は、該当する□に○を付けてください。