第１号様式（第６条関係）
年　月　日

唐津市下水道事業
　　　　唐津市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　

浄化槽設置事業補助金交付申請書

　　　　　　年度において浄化槽を設置したいので、唐津市浄化槽設置事業補助金交付要綱第6条の規定により次のとおり補助金の交付を申請します。

設置場所	　	
浄化槽の形式	名称　　　　　　認定番号	
設置浄化槽の人槽	　　　　　　　　人槽	
交付申請額	金　　　　　　　　円	
住宅所有者	本人　　　　　　　その他(　　　　　　　　)	
住宅の種類	一般住宅(延べ面積　　　　　　　　m2)	
	店舗等　(居住部分の面積　　　　　m2)
併用住宅(その他の面積　　　　　　m2)	
着工予定年月日	年　　　月　　　日　　　　	
完了予定年月日	年　　　月　　　日　　　　	
放流先	①　側溝　②　河川　③　湖沼　④　海域　⑤　地下浸透

⑥　その他(　　　　　　)	
　添付書類
　　1　審査期間(浄化槽法第5条第2項に規定する期間をいう。)を経過した浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写し
　　2　設置場所の案内図
　　3　住宅等を借りている者は、賃貸人の承諾書
　　4　前3項に定めるもののほか、管理者が必要と認める書類

※　この申請書の提出をもって、申請者について、唐津市下水道事業補助金交付規程（令和２年企業管理規程第23号）において準用する唐津市補助金等交付規則(平成17年唐津市規則第42号)第3条の2に規定する排除対象者に該当するか否かに関し、管理者が必要と認めるときは佐賀県唐津警察署に照会することを承諾します。