第１号様式（第６条関係）
年　月　日　
唐津市下水道事業
　　　　唐津市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
みなし浄化槽撤去費補助金交付申請書
　　　　　年度において唐津市みなし浄化槽撤去費補助金を受けたいので、唐津市みなし浄化槽撤去費補助金交付要綱第6条の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。
設置場所	　	
交付申請額	金　　　　　　　　円	
住宅所有者	本人　　　　　　　その他(　　　　　　　　　　)	
住宅の種類	一般住宅	
	併用住宅	
	その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
着工予定年月日	年　　　月　　　日	
完了予定年月日	年　　　月　　　日	
添付書類
　1　撤去するみなし浄化槽の設置場所の位置図
　2　撤去するみなし浄化槽の現況写真
　3　撤去に要する費用を積算した書類
　4　前3項に定めるもののほか、管理者が必要と認める書類
※　この申請書の提出をもって、申請者又は唐津市下水道事業補助金交付規程（令和２年企業管理規程第23号）において準用する唐津市補助金等交付規則（平成17年唐津市規則第42号）第4条に定める役員名簿に記載した者について、同規則第3条の2に規定する排除対象者に該当するか否かに関し、管理者が必要と認めるときは佐賀県唐津警察署に照会することを承諾します。