第２号様式（第３条、第７条関係）

誓約書

　　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、唐津市水道事業指定給水装置工事事業者規程（以下「規程」という。）第４条第３号アからキまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。
　　なお、貴市が規程第４条第３号カに該当しないものであることを確認するために必要な場合は、佐賀県唐津警察署に照会することを承諾します。
　　また、照会で確認された情報は、今後、貴市と行う他の契約等における身分確認に使用することに同意します。
年　　月　　日　

申請者
氏名又は名称　　　　　　　　　　
住　　　　所　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
　　唐津市長　　　　様