第９号様式（第１３条、第１７条関係）

責任技術者登録(新規・更新)申請書

年　　月　　日
　
唐津市下水道事業
唐津市長　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
                 申請者氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　
　責任技術者として登録を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
登録番号	第　　　　　　　　号	
登録年月日	年　　　　月　　　　日	
登録有効期間	　　　年　　　　月　　　　日　から
　　　年　　　　月　　　　日　まで	

所属指定
工事店名	所在地	唐津市	
	名称		

添付書類及び写真
　1　責任技術者証(更新時)
　2　住民票抄本及び身元証明書
　3　試験合格証又は更新講習修了証の写し
　4　申請前6月以内に撮影した無帽、正面、上3分身、無背景の縦の長さ3センチメートル、横の長さ2.5センチメートルの写真2枚
5　その他管理者が必要と認める書類		
	写真２枚のうち１枚を貼付