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更新日：2020年5月26日
予防課危険物係
申請書関係
| 1 | 設置許可申請書 | （PDF：119KB） | （ワード：38KB） |
|---|---|---|---|
| 2 | 委任状（設置許可申請、完成検査前検査申請、完成検査申請）※参考様式 | （PDF：44KB） | （ワード：24KB） |
| 3 | 変更許可申請書 | （PDF：104KB） | （ワード：38KB） |
| 4 | 委任状（変更許可申請、仮使用承認申請、完成検査申請）※参考様式 | （PDF：45KB） | （ワード：29KB） |
| 5 | 仮使用承認申請書 | （PDF：100KB） | （ワード：34KB） |
| 6 | 変更許可及び仮使用承認申請書 | （PDF：111KB） | （ワード：41KB） |
| 7 | 完成検査申請書 | （PDF：97KB） | （ワード：34KB） |
| 8 | 完成検査済証再交付申請書 | （PDF：81KB） | （ワード：35KB） |
| 9 | 完成検査前検査申請書 | （PDF：128KB） | （ワード：39KB） |
| 10 | 予防規程制定変更認可申請書 | （PDF：103KB） | （ワード：34KB） |
| 11 | 予防規程作成例(フルサービス給油取扱所)※参考様式 | （PDF：555KB） | （ワード：141KB） |
| 12 |
予防規程作成例(セルフサービス給油取扱所)※参考様式 |
（PDF：567KB） | （ワード：151KB） |
| 13 | 休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書 | （PDF：118KB） | （ワード：37KB） |
| 14 | 休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書 | （PDF：117KB） | （ワード：37KB） |
| 15 | 屋外タンク貯蔵所保安検査申請書 | （PDF：102KB） | （ワード：35KB） |
| 16 | 休止中の特定屋外タンク貯蔵所の内部点検期間延長申請書 | （PDF：108KB） | （ワード：36KB） |
| 17 | 水張・水圧検査申請書 | （PDF：59KB） | （ワード：35KB） |
| 18 | 許可証等再交付申請書 | （PDF：29KB） | （ワード：34KB） |
| 19 | 仮貯蔵・仮取扱承認申請書 | （PDF：87KB） | （ワード：49KB） |
| 20 | 構造設備明細書（仮貯蔵・仮取扱） | （PDF：62KB） | （ワード：34KB） |
| 21 | 委任状（仮貯蔵・仮取扱）※参考様式 | （PDF：40KB） | （ワード：26KB） |
構造設備明細書
| 1 | 製造所、一般取扱所 | （PDF：115KB） | （ワード：40KB） |
|---|---|---|---|
| 2 | 屋内貯蔵所 | （PDF：102KB） | （ワード：37KB） |
| 3 | 屋外タンク貯蔵所 | （PDF：109KB） | （ワード：39KB） |
| 4 | 屋内タンク貯蔵所 | （PDF：105KB） | （ワード：42KB） |
| 5 | 地下タンク貯蔵所 | （PDF：110KB） | （ワード：41KB） |
| 6 | 簡易タンク貯蔵所 | （PDF：91KB） | （ワード：34KB） |
| 7 | 移動タンク貯蔵所 | （PDF：148KB） | （ワード：61KB） |
| 8 | 積載式移動タンク貯蔵所 | （PDF：104KB） | （ワード：36KB） |
| 9 | 屋外貯蔵所 | （PDF：72KB） | （ワード：29KB） |
| 10 | 給油取扱所 | （PDF：164KB） | （ワード：59KB） |
| 11 | 第一、二種販売取扱所 | （PDF：94KB） | （ワード：37KB） |
届出書関係
| 1 | 譲渡引渡届出書 | （PDF：107KB） | （ワード：37KB） |
|---|---|---|---|
| 2 | 品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書 | （PDF：102KB） | （ワード：35KB） |
| 3 | 廃止届出書 | （PDF：104KB） | （ワード：36KB） |
| 4 | 移送の経路等に関する書面 | （PDF：94KB） | （ワード：33KB） |
| 5 | 保安統括管理者選任・解任届出書 | （PDF：88KB） | （ワード：31KB） |
| 6 | 保安監督者選任・解任届出書 | （PDF：92KB） | （ワード：35KB） |
| 7 | 実務経験証明書（保安監督者）※参考様式 | （PDF：48KB） | （ワード：32KB） |
| 8 | 特定屋外タンク貯蔵所の内部点検時期延長届出書（タンクの腐食防止等の状況） | （PDF：150KB） | （ワード：46KB） |
| 9 | 特定屋外タンク貯蔵所の内部点検時期延長届出書（危険物の貯蔵管理等の状況） | （PDF：161KB） | （ワード：51KB） |
| 10 | 災害発生届出書 | （PDF：78KB） | （ワード：36KB） |
| 11 | 使用休止届出書 | （PDF：68KB） | （ワード：35KB） |
| 12 | 使用再開届出書 | （PDF：43KB） | （ワード：30KB） |
| 13 | 名称等変更届出書 | （PDF：65KB） | （ワード：34KB） |
| 14 | 変更届出書 | （PDF：77KB） | （ワード：35KB） |
| 15 | 予防規程変更届出書 | （PDF：77KB） | （ワード：36KB） |
| 16 | 地下タンク等圧力点検実施結果届出書 | （PDF：73KB） | （ワード：41KB） |
| 17 | 地下タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書 | （PDF：71KB） | （ワード：38KB） |
| 18 | 在庫管理計画届出作成例※参考様式 | （PDF：91KB） | （ワード：109KB） |
定期点検様式
| 1 | 定期点検記録表（積載式移動タンク貯蔵所を除く） | （PDF：48KB） |
|---|---|---|
| 2 | 積載式移動タンク貯蔵所定期点検記録表 | （PDF：45KB） |
| 3 | 製造所・一般取扱所点検表 | （PDF：128KB） |
| 4 | 屋内貯蔵所（平屋建）点検表 | （PDF：86KB） |
| 5 | 屋内貯蔵所（平屋建以外）点検表 | （PDF：87KB） |
| 6 | 屋内貯蔵所（多用途部分を有するもの）点検表 | （PDF：81KB） |
| 7 | 屋外タンク貯蔵所（固定屋根式）点検表 | （PDF：35KB） |
| 8 | 屋外タンク貯蔵所（浮き屋根式）点検表 | （PDF：24KB） |
| 9 | 地下タンク貯蔵所点検表 | （PDF：131KB） |
| 10 | 移動タンク貯蔵所点検表 | （PDF：15KB） |
| 11 | 屋外貯蔵所点検表 | （PDF：52KB） |
| 12 | 給油取扱所（屋外）点検表 | （PDF：27KB） |
| 13 | 給油取扱所（屋内）点検表 | （PDF：30KB） |
| 14 | 顧客に自ら給油等をさせる給油取扱所（屋外）点検表 | （PDF：35KB） |
| 15 | 顧客に自ら給油等をさせる給油取扱所（屋内）点検表 | （PDF：34KB） |
| 16 | 移送取扱所点検表 | （PDF：278KB） |
| 17 | 一般取扱所（吹付塗装作業等）点検表 | （PDF：274KB） |
| 18 | 一般取扱所（焼入れ作業等）点検表 | （PDF：265KB） |
| 19 | 一般取扱所（ボイラー、バーナー等）点検表 | （PDF：316KB） |
| 20 | 一般取扱所（充てん施設）点検表 | （PDF：187KB） |
| 21 | 一般取扱所（詰替え施設）点検表 | （PDF：23KB） |
| 22 | 一般取扱所（油圧装置等）点検表 | （PDF：34KB） |
| 23 | 屋内（外）消火栓設備点検表 | （PDF：202KB） |
| 24 | 水噴霧消火設備点検表 | （PDF：216KB） |
| 25 | 泡消火設備点検表 | （PDF：37KB） |
| 26 | 二酸化炭素消火設備点検表 | （PDF：140KB） |
| 27 | ハロゲン化物消火設備点検表 | （PDF：156KB） |
| 28 | 粉末消火設備点検表 | （PDF：162KB） |
| 29 | 自動火災報知設備点検表 | （PDF：42KB） |
| 30 | 冷却用散水設備点検表 | （PDF：278KB） |
| 31 | 水幕設備点検表 | （PDF：292KB） |
| 32 | 固定式の泡消火設備一体点検点検表 | （PDF：16KB） |
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