本文
介護保険の被保険者でない生活保護受給者(みなし2号)の要介護・要支援認定申請書様式がダウンロードできます(事業者向け)
40歳以上65歳未満の生活保護者で、介護保険の被保険者ではない人(いわゆる「みなし2号」の要件に該当する人)が、要介護等認定審査を受けるときは、要介護・要支援認定申請書の提出が必要です。
申請に必要なもの
- 申請書
- 受付シート(新規申請、区分変更、要支援の認定を受けている人で介護の必要度に変化が生じた人のみ)
- 前回の結果通知書の写し(更新、区分変更、要支援の認定を受けている人で、介護の必要度に変化が生じた人のみ)
受付窓口
福祉こども部 生活支援課 庶務係
様式のダウンロード
新規申請、要支援の認定を受けている人で、介護の必要度に変化が生じた人
- 要介護・要支援認定(新規)申請書 [Word/30KB]
- 要介護・要支援認定(新規)申請書 [PDF/152KB]
- 受付シート [Excel/22KB]
- 受付シート [PDF/137KB]
- 記入例 [PDF/4.09MB]
更新申請
要介護1~5の認定を受けている人で、要介護認定の変更が必要な人(区分変更申請)
申請の取り下げ
ケアプラン作成資料請求申請書
申請書と一覧表の2枚セットで提出してください。