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居宅サービス計画作成依頼届出書

ページID：0004015 更新日：2024年10月11日更新 印刷ページ表示

居宅（介護予防）サービス計画の作成を居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所、小規模多機能型居宅介護支援事業所、看護小規模多機能型居宅介護支援事業所に新規に依頼するときまたは変更するときには、居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書を提出してください。

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居宅介護支援、介護予防支援、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護

介護予防ケアマネジメント

必要書類

  • 居宅サービス・介護予防サービス計画新規作成依頼・事業者変更届出書もしくは介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
  • 介護保険被保険者証
  • 代理人の身分証明書（写真付きのものは1点、それ以外のものは2点）
  • 被保険者本人のマイナンバーの記載がある書類を1点（マイナンバーカード、通知カードまたはマイナンバーが記載された住民票）

郵送の場合は届出書と介護保険者証に加えて、被保険者本人のマイナンバーの記載がある書類のコピーおよび代理人の身分証明書のコピーを同封していただく必要があります。

届け出の締切

届け出については原則開始日の遡りを認めていないため、居宅開始日当日までに届け出をしていただく必要があります。ただし「閉庁日の土曜日・日曜日・祝日に急な居宅サービス利用の希望があり提出することができなかった」といったやむを得ない事情がある場合は、開始日の遡りを認めることもあります。そのような場合は提出するときに相談してください。

認定申請中・また転入継続中にサービス利用がある場合の届け出

要介護認定申請中、または転入継続申請中にサービス利用がある場合、居宅届を提出していただく必要があります。通常の届け出では提出していただいた際に居宅事業所名・開始日を記載していますが、申請中の場合は認定決定後に発行される介護保険者証に開始日まで遡って印字する形での受付となります。

ただし暫定利用に伴う届け出の提出についても開始日までに提出していただく必要がありますので、注意してください。

提出先

居宅サービス・介護予防サービス計画新規作成依頼・事業者変更届出書

介護保険課介護給付係または各市民センター地域支援グループ（介護予防サービス計画は地域包括ケア推進課）

介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

地域包括ケア推進課

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