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介護保険の認定申請書（事業所向け）

ページID：0004017 更新日：2024年10月11日更新 印刷ページ表示

申請書や確認票以外に添付するもの

  • 介護保険被保険者証の原本
  • 健康保険被保険者証（写し可）
  • 認定を受ける人のマイナンバーの記載がある証明：1点（マイナンバーカード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票）（写し可）

郵送で申請する場合、介護保険被保険者証は原本を、そのほかのものは写しを添付してください。

様式のダウンロード

新規申請、更新申請、要支援の認定を受けている人で身体状況などが悪化した人

様式

記入例

要介護1～5の認定を受けている人で要介護認定の変更が必要な人（区分変更申請）

様式

記入例

申請をして認定結果が出るまでの間に、状態の急変や介護保険サービスを必要としなくなった人（申請の取下げ）

意見書について

意見書は、申請受理日の翌開庁日に市役所から各医療機関に郵送します。意見書を記入してもらえるかを医療機関に事前確認し、申請書を提出してください。

受付窓口

介護保険課介護認定係または各市民センター地域支援グループ

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